|
肾病种类知多少?
http://www.globalsino.com/
大家平常所讲的肾炎是指肾脏的肾小球部位的病变，肾炎是否仅有一种呢?不是。肾小球病变有许多类型，类型的差异有着不同的发病原因，促进病变发展的动力也有不同，当然，治疗的措施、预防和保养的方法也有很大的差异。现举一个简单的例子，急性肾小球肾炎和糖尿病肾病，二者同是肾小球疾病，其实是两个性质完全不相同的疾病。又如肾病综合征病者，他们每天从尿中排出大量的蛋白，尿化验中蛋白4+，并由此产生低蛋白血症、水肿。但肾病综合征不等于慢性肾炎范畴，因为其他疾病也可以引起肾病综合征，例如常见的疾病中，糖尿病肾病也可以引起肾病综合征，但他们是两种性质不同的疾病。急性肾炎是一种急性链球菌感染后引起的免疫复合物性肾炎，而糖尿病肾病是与糖代谢紊乱，血糖升高，肾组织内的糖基化有关，并非由免疫反应所致。慢性肾小球肾炎表现肾病综合征时，可试用肾上腺皮质激素(如强的松)治疗，有部分可取得满意的效果。如果糖尿病肾病表现肾病综合征时，用强的松治疗，不仅毫无效果，反而刺激血糖升高，难以控制，还会使血压上升、水肿加剧，甚者心跳气促、心力衰竭，使病情迅速恶化。因此，有必要认识形形式式的肾小球疾病。
当病人尿化验中出现尿异常(包括蛋白尿、血尿、管型)，并进一步检查确定是属于肾小球疾病时，不急于下肾炎的诊断，还要查明此病是属于原发或是继发。原发是指找不到引起肾小球病的其他疾病，即排除了继发性的肾小球疾病，才称为原发性肾小球疾病，不急于见到蛋白尿就认定是肾炎。继发性肾小球疾病又会继发于什么疾病呢?很多疾病都可以损伤肾小球，例如
(1)代谢性疾病：最常见的是糖尿病；
(2)风湿性疾病：如系统性红斑狼疮、类风湿、结节性多动脉炎等等；
(3)血液系统疾病：如过敏性紫癜、多发性骨髓瘤、冷球蛋白血症等；
(4)感染：如细菌性心内膜炎、病毒性肝炎等；
(5)肿瘤：各种肿瘤、白血病等；
(6)其它：如妊娠高血压综合征等。
因此，根据病人过去的病史和目前的病状，找出某些继发性疾病的线索，进行与其有关的检查，进一步确定或排除继发性疾病的存在。原发性肾小球肾炎也不是一种病，根据病情变化分为几个类型，不同的类型，治疗方法和预后有很大差异。
原发性肾小球疾病又分为：
(1)急性肾小球肾炎；
(2)急进性肾小球肾炎；
(3)慢性肾小球肾炎；
(4)肾病综合征；
(5)隐匿性肾小球肾炎(又称无症状性血尿或蛋白尿）。
上述分型是根据临床症状和化验为依据进行分型的，同一个临床类型，将来的发展仍有很大的差异，有的数十年仍健康良好，照常工作；而有些却体力渐差，肾功能逐渐下降，走向肾功能衰竭。而肾功能的下降速度亦快慢不均，有的1-2年，有的5-10年。因此，只依靠临床分型尚欠科学性。为了更明确肾小球病变的性质和程度，根据组织病理改变而订出合理治疗的方向，人为地及时控制病变的活动，使病情好转，避免延缓治疗。
⒈肾盂肾炎
肾盂肾炎是一种由细菌引起的肾盂和肾实质炎症。很多细菌可以导致本病，其中最常见的为大肠杆菌，其次为副大肠杆菌，变形杆菌等。大多数细菌是从尿道经膀胱、输尿管上行到肾脏的。由于女性的尿道比男性短，如在性交时或月经期不注意外阴部卫生，很容易将外服部和服道内细菌带进尿道，而引起上行感染。故本病多见于女性。另外，细菌也可由体内感染病灶（如扁桃体炎、皮肤感染等），随血液或淋巴液到达肾脏。泌尿系结石、肿瘤、前列腺肥大、尿道狭窄等造成的排尿不畅或尿液滞留，也容易引起肾盂肾炎。
肾盂肾炎可分为急性肾炎和慢性肾盂肾炎两种。
急性肾盂肾炎：起病急，表现为畏寒、发热、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等。约有半数病人有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状（为膀胱同时有炎症的表现）。部分病人的尿色混浊，或如米汤样（脓尿）。或有肉眼可见的血尿。发病时常有腰痛，肾区有压痛和叩痛。尿常规检查有较多的脓细胞；尿培养可发现致病菌。
慢性肾盂肾炎：多数是因急性肾盂肾炎治疗不彻底迁延（６个月以上）而来。也有部分病人无急性病史。一般症状轻微，可有不规则低热乏力、腰酸、腰痛，而泌尿系症状不明显。本病可以损害肾脏，严重病人可引起高血压、贫血、氮质血症等肾功能衰竭症状。尿细菌培养是诊断肾盂肾炎的重要依据。但不一定每次培养都是阳性，故需作多次培养。
急性肾盂肾炎治疗要及时、彻底，以免转为慢性。急性期应卧床休息、多饮水增加尿量，以排除尿路细菌和炎性产物。尽早使用抗菌药物，常用的有呋喃咀啶、复方新诺明、链霉素、庆大霉素、卡那霉素等。有条件者，可作尿细菌培养及抗菌药物敏感试验，以便选择最敏感的抗菌药。
慢性肾盂肾炎可采用中西药结合治疗。
⒉慢性肾炎
慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎）是一组病因不同，病理变化多样的慢性肾小球疾病。临床特点为病程长，病情缠绵难愈，逐渐发展，有蛋白尿、血尿及不同程度高血压和肾功能损害，于患病2-3年或20－30年后，终将出现肾功能衰竭。
病因及发病机理
病因不清，其发病机理和急性肾炎相似，是一个自身免疫反应过程。但为何导致慢性过程的机理尚不清楚，可能与机体存在某些免疫功能缺陷有关。免疫功能缺陷可使机体抵抗感染能力下降，招致微生物反复侵袭；机体又不能产生足够量的抗体，以清除致病物质（抗原），致使抗原能持续存留机体内，并形成免疫复合物，沉积于肾组织，产生慢性炎症过程。
此外，非免疫介导的肾脏损害在慢性肾炎的发生与发展中亦可能起重要作用，如健存肾单位代偿性血清灌注压增高，肾小球毛细血管袢跨膜压力及滤过压增高，均可引致肾小球硬化。疾病过程中的高血压，长期存在，可导致肾小动脉狭窄，闭塞，加速肾小球硬化。
病理
慢性肾炎的病理改变是两肾弥漫性肾小球病变。由于慢性炎症过程，肾小球毛细血管逐渐破坏，纤维组织增生；肾小球纤维化，玻璃样变，形成无结构的玻璃样小团。由于肾小球血流受阻，相应肾小管萎缩，纤维化，间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润。病变较轻的肾单位发生代偿性肥大；在硬化的肾小球间有时可见肥大的肾小球，一般可有如下几种类型：
①系膜增生性肾炎；
②膜增殖性肾炎；
③局灶增生性肾炎；
④膜性肾病；
⑤局灶或节段性肾小球硬化。
由于病变逐渐发展，最终导致肾组织严重毁坏，形成终末期固缩肾。
临床表现
一、前驱症状：患者并无急性肾炎或链球菌感染史，难于确定病因。
二、起病：方式不一，有些患者开始无明显症状，仅于查体时发现蛋白尿或血压高。多数患者于起病后即有乏力、头痛、浮肿、血压高、贫血等临床症候，少数患者起病急、浮肿明显，尿中出现大量蛋白，也有始终无症状直至出现呕吐、出血等尿毒症表现方就诊。
三、高血压：有不同程度高血压，多为轻、中度，持续存在。
四、尿的改变：是慢性肾炎必有的症状，尿量多数较少，在1000ml/日以下，少数可出现少尿，常伴有浮肿；肾小管功能损害较明显者，尿量增多，并伴有夜尿多，浮肿不明显，甚至出现脱水征象。
五、中枢神经系统症状：可有头痛、头晕、食欲减退、疲乏、失眠等，这与高血压、贫血、某些代谢及内分泌功能紊乱等有关。
六、贫血：与肾脏分泌促红细胞生成素减少，致红细胞的分化、成熟、释放减少有关。
七、其它：常因高血压、动脉硬化、贫血而出现心功能不全，尿中长期蛋白丢失，引起低蛋白血症。
有些患者可以浮肿、或高血压、或反复发作为其突出表现，临床上习惯将慢性肾炎分为普通型、高血压及急性发作型（见1985年肾小球疾病临床分型）。但这三型不是绝然分开，常有重叠和转化。
实验室检查
一、尿常规：尿比重偏低，多在1.020以下，疾病晚期常固定在1.010。尿蛋白微量~++++不等。尿中常有红细胞及管型（颗粒管型、透明管型）。急性发作期有明显血尿或肉眼血尿。
二、血液检查：常有轻、中度正色素性贫血，红细胞及血红蛋白成比例下降，血沉增快，可有低蛋白血症，一般血清电解质无明显异常。
三、肾功能检查：肾小球滤过率、内生肌酐清除率降低，血尿素氮及肌酐升高，肾功能分期多属代偿期或失代偿期，酚红排泄试验及尿浓缩稀释功能均减退。
诊断及鉴别诊断
根据临床表现，尿检查异常，不同程度浮肿，高血压及肾功能异常，临床上诊断慢性肾炎多无困难。若要确定系何种肾小球疾病或何种病理类型，需作肾穿刺活组织检查。
慢性肾炎需与下列疾病作鉴别：
一、慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎晚期查有明显蛋白尿和高血压与慢性肾炎相似，但慢性肾盂肾炎多见于女性，病史中有泌尿系感染史，尿沉渣检查白细胞数较多，甚或有白细胞管型，如涂片能找到细菌或尿培养阳性更有助于诊断。慢性肾盂肾炎患者的肾功能损害以肾小管损害为主，尿蛋白具有肾小管性蛋白（小分子量蛋白）的特征。静脉肾盂造影，同位素肾图及肾扫描，呈两侧鲈嗨鸷Σ欢猿疲勺魑□鹫锒系闹匾谰荨?BR> 二、原发性高血压 久病高血压亦引起肾脏损害，出现尿异常改变。但尿蛋白量常较少，罕有持续性血尿及红细胞管型。一般无贫血及低蛋白血症，如有肾功能损害，其程度也不如慢性肾炎严重。鉴别原发性高血压与慢性肾炎高血压型，病史很重要，前者高血压病史在先，而后者则先有蛋白尿，亦可行肾活组织检查鉴别。
三、与继发于全身疾病的肾损害鉴别 不少全身性疾病引起继发性肾损害，其表现似慢性肾炎。如过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、痛风性肾病、多发性骨髓瘤、感染性心内膜炎等，与慢性肾炎的鉴别可参见有关章节。
预后
慢性肾炎病情发展快慢，与病因、病理类型，机体的反应性及医疗监护等条件有关。慢性肾炎可因医疗监护不当，反复急性发作，经2－3年即进入肾功能衰竭期，有些患者的病情比较稳定，历经20－30年后才发展成肾功能衰竭。
3 肾病综合征
肾病综合征分为原发性与继发性两大类。继发性肾病综合征继发于其它疾病，原发性肾病综合征又分为单纯性、肾炎性及先天性肾病三种，本文只介绍单纯件与肾炎性两种。
病因
肾炎性肾病可能为免疫复合物疾病，单纯性肾病不是免疫复合物病而可能与机体细胞免疫功能紊乱有关。由于肾小球基膜受免疫或其它因素影响，滤孔增大，大量蛋白质漏出，形成蛋白尿；大量蛋白质从尿中丢失成为引起低蛋白血症的主原因；低蛋白血症及血浆容量减少形成全身性水肿；此外尚有高胆固醇血症，可能由于低蛋白血症刺激肝合成各种类型蛋白质，其中包括不能从肾脏滤出的脂蛋白，脂蛋白积蓄于血浆中而引起血浆中各种脂质（如胆固醇、磷脂、中性脂肪等）增高。单纯性肾病属微小病变型，最多见；肾炎性肾病有增殖病变型、膜性病变型、膜性增殖型和局灶硬化型，统称为非微小病变型。
临床表现
本病主要表现为：
①全身高度水肿，且常有胸水、腹水。
②化验尿时，有大量蛋白尿，常达III～IIII。
③血中胆固醇明显升高。
④血清总蛋白明显降低。
两型肾病的不同点：
①单纯性肾病尿中无红细胞，或仅少量，肾炎性则有较多红细胞。
②单纯性胃病血压正常，肾炎性则血庄常高。
③单纯性肾病肾功能正常，肾炎性则可有不同程度肾功能障碍。
常规治疗
①饮食：一般不须忌口，蛋白质应适量增加，但有氮质血症者应限制；对水肿、高血压患者应限制钠盐，水肿严重时应限制入水量。
③利尿：口服双氢克尿塞或安体舒通，必要时可用速尿。
④输血浆和血蛋白可提高血清蛋白，减轻水肿。
⑤激素疗法：常口服强的松，有利尿消肿，降低尿蛋白作用，将全日量分3～4次服，连用4周后，如尿蛋白在7～10天内连续3次均为阴性（即尿检查无蛋白质），则改为隔日将全日量于早晨一次顿服，如此再用4周，以后每2～4周减量一次，直至停药，总疗程4一6个月。
如果开始治疗的前4周尿蛋白未消失，则需延长疗程，不能改为隔日一次顿服，仍应按原剂量继续用4周，如果8周内尿蛋白连续3次（7～10天内）均阴性，则以后可改为隔日早晨一次顿服，再用4周，以后每2～4周减量一次，直至停药，总疗程延长达9～12个月。
⑥对激素无效或出现毒性副作用时可改用免疫抑制剂治疗（如环磷肤胺，或苯丁酸氮芥或噻替暖、氮芥等）。
⑦中药治疗：中医药学对肾病综合征的治疗有着悠久的历史，无论是激素依赖型、激素不敏感型和南治性肾病综合征，采用中医方法治疗，都有着西医西药无法比拟的效果，中药可以减低激素的副作用，可以提高激素的疗效，中西医结合治疗的效果，远高于单独一种疗法。我中心使用肾病康复丹2号、肾复康胶囊2号配合中药汤剂，治疗肾病综合征，取得了理想的治疗效果。
⒋糖尿病性肾病
一般人认为得了糖尿病除了容易发生各种感染如肺结核、皮肤疖肿、溃疡难愈合之外，还容易患冠心病、心肌梗塞及脑血管病如脑血栓形成、脑溢血等，但对肾脏改变和它的严重性认识不足。这个问题，目前许多人已经进行了深入的研究，从肾脏的病理生理改变，到临床症状，以及它的危险后果，都有了全面认识。
糖尿病对全身血管都有影响，主要是促进血管硬化，使血管管壁有大量胆固醇等物质沉积，管腔变小，有的可能闭塞，医学上称为小动脉纤维化。肾血管同样也不会幸免于难，迟早也会发生一系列改变，进而出现肾脏病的许多症状，医学上称糖尿病性肾病。显然，它也是糖尿病的严重并发症。糖尿病性肾病又是尿毒症的重要原因之一，所以积极防治糖尿病，对预防尿毒症是极其重要的。
有人不理解糖尿病对肾脏产生的危害，主要原因是肾脏病变在早期很难诊断。已经有人做出统计，糖尿病病史10—20年者，其中50%发生糖尿病性肾病；病史在20年以上者，几乎100%发生肾病，可见应该充分重视糖尿病病人的肾脏改变。肾脏病学家认为，糖尿病对肾脏的危害有两个方面：一是肾脏容易发生细菌感染，如果有人经常发生尿痛、尿频，小便中有许多脓细胞，反复发作，不容易治疗彻底，就应注意有否糖尿病的存在；另一方面是肾血管改变，波及肾小球、肾小管、间质和血管。血管改变包括大血管如肾动脉、肾小动脉硬化和肾脏微血管病变，后者主要为肾小球硬化，包括三种类型，即弥漫性肾小球硬化、结节性肾小球硬化以及渗出性肾小球硬化。 临床上有哪些现象应该想到糖尿病性肾病，这是糖尿病患者所关心的。一般要特别注意以下几种改变。
(1)尿量增多：正常人每天尿量1500—2000毫升。患糖尿病后有三多现象，即多吃、多喝、多尿，尿量每日增加超过正常人。这是因为在早期肾小球滤过率增加，尿量也增多。这种现象可持续多年，病情进一步发展，尿量可减少一些，这与肾小球滤过率减少有关。
(2)尿中出现蛋白：这是糖尿病损害了肾小球等微血管所致，是非常重要的表现。原因是肾小球滤过膜的滤孔增大和原有的阴电荷丢失，结果使血浆蛋白容易滤过出来。尿蛋白现象早期呈间歇性，有人利用激发试验，即让糖尿病人运动以后再查尿蛋白，如果休息时没有蛋白尿，而在运动后出现了，或者运动后尿蛋白进一步增多，称之为运动性蛋白尿。这是很重要的诊断方法，简单而且可靠。不要轻视尿蛋白的出现。也有人做了这样的结论：凡糖尿病伴有蛋白尿者，5—10年内死亡率明显高于无蛋白尿者。更有人报告，青年型糖尿病如果出现蛋白尿，5年死亡率可高达35—72%。有人建议凡是糖尿病病人检查尿糖时，不要忘记查尿蛋白，是有一定道理的。
(3)出现肾病综合征：如果病人尿蛋白增多每日达3克以上，伴有低蛋白血症、明显的水肿和高脂蛋白血症，就是肾病综合征的表现。肾脏专家认为糖病病人一旦出现上述现象，预后险恶，会很快进入氮质血症。此时肾小球滤过率降低，尿蛋白反而减少，病情也更加危险。
(4)出现尿毒症：50—60%的青年型糖尿病患者伴有微血管病变，后期几乎都死于尿毒症。一般认为大量蛋白尿出现后2—5年，即进入尿毒症期。多数发生在患糖尿病后20年左 右。有人统计，凡尿素氮(BUN)＞8.6毫摩尔／升(＞24mg／dl)、肌酐(Cr)＞176.8微摩尔／升(＞2mg／d1)，平均生存期为2.7年。因此，对糖尿病患者，经常检查肾功能，如Cr、BUN，具有重要意义。
(5)反复发作的肾盂肾炎：因为糖尿病病人尿中有大量葡萄糖，细菌很容易生长繁殖，如果有尿潴留，细菌更容易生长；病人的抵抗力低下，使肾盂肾炎反复发作，因而难以彻底治愈。
(6)肾乳头坏死：这是一种非常严重的情况。肾脏血管硬化，血液循环不好，容易因缺血缺氧而引起组织水肿。一旦发生感染，形成炎症，治疗又不及时，可迅速发生组织坏死，病人出现血尿、脓尿，肾区绞痛，可进一步发展为脓毒血症、尿毒症，后果更加危险。
糖尿病性肾病的预防和治疗，最重要的是积极控制糖尿病，可以有效地预防微血管病变。有人提倡高磷饮食(二磷酸钙，每日6克)，有利于红细胞释放氧，改善组织缺氧，对防治肾脏病微血管病变也有益处。另一方面，降低血压，控制各种感染，也很重要。
如果已经发生糖尿病性肾病，在控制血糖时，应首先选用胰岛素，但用量宜减少。Dseo可以口服，因半衰期长，所以应延长给药时间。要避免应用氯磺丙腮、双胍类如降精灵等。
长期大量蛋白尿，容易发生低蛋白血症，应给病人高蛋白饮食，或肌注苯丙酸诺龙，每周3次，每次25毫克。高血压的治疗。可选用可乐定、甲基多巴、敏乐定、呱唑嗪等。利尿剂也可以降低血压。
一旦发生肾乳头坏死，应积极控制感染。晚期糖尿病性肾病，已出现尿毒症时，积极采取各种透析疗法非常重要，可以延长病人的生命。不卧床持续腹膜透析疗法被认为是治疗尿毒症的理想方法。肾移植也可采用，76%的病人可以存活7年以上，但术后并发症较多。
对于患糖尿病的病人来说，应积极控制糖尿病，降低血糖，预防感染，对出现的蛋白尿，要倍加注意，尽早进行控制。
一旦形成肾病，早期可采用腹膜透析疗法和血液透析，这对延长生命有着重要的作用。
⒌正确认识肾功能
肾脏是人体最重要的排泄器官。当肾功能衰竭时，体内代谢产物潴留并产生毒副作用，水、电解质与酸碱平衡紊乱，导致一系列肾衰表现。临床上检查肾功能的主要指标是：血肌酐、尿素氮、ECT。
目前医学界公认，血肌酐（基本上不受饮食、高代谢等肾外因素的影响）结合病人的年龄和体重等因素是评价肾小球功能的最准确指标。尿素氮常受很多因素的影响，故不能以此评价肾功能。如进食高蛋白食物——肉、鱼、蛋等，高热、败血症、胃肠道出血等均可使尿素氮升高。值得注意的是：血肌酐的正常值是43～106μmol/l，肌酐与肾小蚵斯□手涑势椒剿□撸瓷鲂∏蚵斯□试谒鹗?0%以下时，血肌酐可在正常范围内，而在损伤70%～75%以上，血肌酐就会迅速升高。因此，可作ECT（测内生肌酐清除率）以进一步了解肾小球功能，其正常值为80～120ml/min。如测定值为70～50ml/min，则为肾功能轻度下降，50～30ml/min为中度下降，小于30ml/min为重度下降，10～5ml/min为晚期肾衰，5～0ml/min则为终末期肾衰。此外，尿常规检查是测定肾脏病变的常用指标。尿常规阴性，并不代表肾功能没有受到损伤，如晚期肾衰、终末期肾衰，均可出现尿常规阴性，因肾功能极度受损，尿液难以滤过，何况蛋白？
综上所述，检查肾功能的最准确指标是：血肌酐、ECT，但也应结合病史、临床表现、尿液检查及肾脏病理检查等，才能对肾脏病变及其程度做出准确的判断。
⒍慢性肾功能衰竭
慢性肾功能衰竭，严重时称尿毒症，不是一种独立的疾病，是各种病因引起肾脏损害并进行性恶化，当发展到终末期，肾功能接近于正常10％左右时，出现一系列的综合症状。
由于肾功能损害是一个较长的发展过程，不同阶段，有其不同的程度和特点，一般应按肾功能水平分成几期。
肾功能代偿期： 肾功能单位受损未达到总数1/2时，不产生血尿素氮和肌酐升高、体内代谢平衡，不出现症状（以血(Scr)肌酐在133-177μmol/L（2mg/dl））。
肾功能不全期： 肾功能水平降至50％以下， 血肌酐（Scr） 水平上升至177μmol/L（2mg/dl）以上，血尿素氮（BuN）水平升高>7.0mmol/L（20mg/dl），病人有乏力，食欲不振，夜尿多，轻度贫血等症状。
肾功能衰竭期：当内生肌酐清除率（Ccr）下降到25ml/min以下，BuN水平高于17.9--21.4mmol/L（50￣60mg/dl） ，Scr升至442μmol/L（5mg/dl）以上，病人出现贫血，血磷水平上升，血钙下降，代谢性酸中毒，水、电解质紊乱等。
尿毒症终末期：Ccr在10ml/min以下，Scr升至707μmol/L以上，酸中毒明显，出现各系统症状，以至昏迷。
尿毒症的病因很广，各种肾脏病的晚期都可以出现：①慢性肾小球肾炎是最常见的一种，约占总发病率的50-70%。②肾小管－间质性肾炎，其中如慢性肾盂肾炎、药物性肾病等。③继发于系统性疾病，常见的如狼疮性肾炎。④代谢性疾病，如糖尿病、痛风等。⑤慢性尿路梗阻。⑥先天性肾脏病，如多囊肾、遗传性肾病等。
肾小球进行性损害的机理：根据临床观察，尿毒症病人病程进展有其规律性，是一个进行性恶化的过程。如按上述分期，当病人进入肾功能 不全阶段，血肌酐达442umol/L（5mg/dl）水平后，发展为终末期尿毒症的平均时间为10.8个月。其主要机理有以下几种学说：
１、 肾小球过度滤过学说 认为造成尿毒症病程进展的重要原因是由于残余肾单位肾小球的过度滤过，最终导致肾小球相继硬化。已知当肾实质减少如部分肾切除后，残余肾单位的单个肾小球滤过率增加，肾小球输入和输出小动脉的阻力减低，因而增加单个肾小球的血流率。同时，输入小动脉阻力减少之程度大于输出小动脉，促使肾小球跨毛细血管的水压梯度增加。 这些都构成残余肾单位肾小球滤过率（GFR）升高，升程度和肾实质减少程度相关，如一侧肾切除，平均升高40￣50％；而切除80％肾实质后，则残余肾GFR的升高会比正常大两倍。
根据实验，SNGFR=K1*PnF K1=超滤系数，PnF=平均净超滤压。
从上式可以看出,此两项数值大小，决定SNGFR的大小。K1即使在肾单位大量减少时，残余肾单位小球的K1变化不大， 在增加SNGFR的作用中，PnF起决定性作用。PnF大小又取决于以下三方面因素： ①毛细血管静水压差（△Ｐ）；②血浆蛋白浓度（ＣA）；③肾小球血浆流量（ＱA）。其中ＣA比较恒定， PnF决定于△Ｐ和ＱA。当肾单位丧失，残余肾单位“代偿”或“适应”，△Ｐ和ＱA都相互增大，因而SNGFR增加。这种过度滤过，虽然是一种代偿作用， 但反过来，又引起残余肾单位肾小球损害。如85％肾切除的动物，3个月可见残余肾小球肥大，上皮细胞剥落，系膜区进行性扩大和毛细血管腔丧失弹性，最后导致局灶性、节段性肾小球硬化。另一方面，毛细血管压力和血流增高，促使巨噬细胞向毛细血管外移动和进入系膜区，这些都促使小球硬化。这些改变使肾单位进一步减少，导致残余肾小球滤过率增加，出现新的病变和新的硬化，形成恶性循环，病情更恶化。
２、 矫枉失衡学说 尿毒症时，某些引起毒性作用的体液因子，在体内浓度逐渐增高，并非完全由于肾脏清除减少所致，而是机体一种平衡适应；但在适应过程中，又出现新的不平衡，如此周而复始，引起机体进行性损害。
如以血中甲状腺激素（PTH）为例，尿毒症时GFR下降，尿磷排泄减少，出现高磷血症， 刺激甲状旁腺分泌PTH，作用于肾小管，增加尿磷排出，使血磷降低，恢复正常水平。 但由于肾功能丧失较多，PTH在细胞外液水平不断升高，仍难以纠正高磷血症，同时引起血清钙乘积升高，细胞内钙增加，造成钙磷在全身多系统广泛沉积，其中也包括肾脏本身。当GFR进一步下降，再出现高磷血症。如此循环结果，使血浆PTH水平不断增高，肾单位进一步破坏。
尿毒症时，血清和尿内利钠激素水平升高，说明肾清除率降低不是其升高原因，可能体内生成增多是主要因素。 由于尿毒症时，GFR下降，钠排泄有减少倾向，残余肾单位代偿性肥大，尿素蓄积引起之渗透性利尿已不能调节钠平衡，此时利钠激素分泌增加，使钠排泄分数增高，近曲小管钠重吸收减少。但利钠激素对钠－钾－ATP酶有抑制作用，故其升高又可使许多组织细胞对钠和其他一些物质的主动转运发生障碍，形成一些新的损害。 PTH利钠激素本身都不是“毒性”物质，但在上述情况下，其在体内水平不断升高，形成一种新的“毒素”。
过度滤过学说，说明了尿毒症时，肾小球进行性损害的主要原因，尿毒症的防治提供了理论基础。矫正失衡学说，着重说明了形成尿毒症时，机体不平衡，产生某些过多物质，可以形成尿毒症症状，治疗这些不平衡，可减少症状发生，如部分切除甲状旁腺，或设法控制继发性甲状旁腺机能亢进，对缓解尿毒症症状有重要意义。
３、“毒素”学说 目前已知尿毒症患者体内有200多种物质浓度升高，可能有毒性作用者，约20种。这些物质都具有以下特点：①该物质能刊物化学鉴定及定量测定。②体内浓度含量比正常高。③高浓度与特异性的尿毒症症状有关。④实验证实该物质浓度与尿毒症患者体液内浓度相似时，出现类似毒性作用。
尿毒症毒性物质： 一般分为小分子（分子量〈500dal） ， 中分子（分子量500￣5000dal）和大分子（分子量〉5000dal）三类。大分子毒性物质，其中最引从注意的有尿素、胍类。
㈠大分子物质
⑴尿素：尿毒症时，体液内含量最大的一种代谢产物。其血清浓度相当高时，可引起头痛、乏力、恶心、呕吐、嗜睡、出血倾向等。尿素的毒性与其存在时间长短有关，其代谢产物氰酸盐可使蛋白质发生氨基甲酰化，与尿毒症症状有重要关系。
⑵胍类：胍类是某些氨基酸及肌酐的代谢产物，给动物注入多量甲基胍，可出现一系列和尿毒症相似症状。甲基胍带正电荷，容易和细胞内带负电荷的磷脂结合，在细胞内蓄积， 形成细胞毒。甲基胍的生成水平和肌酐平行。当尿量少于400ml/d时，血浆甲基胍和尿甲基胍都上升。胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，正常人每日尿中排出10mg左右，尿毒症时可增加５倍。胍基琥珀酸的作用有：①抑制血小板的粘着性和聚集性，对血小板因子Ⅲ有抑制作用。②促进自身溶血。③抑制淋巴细胞功能。④引起脑组织酶活性障碍。
⑶胺类：包括脂肪旋胺、芳香旋胺和多胺。高浓度脂肪旋胺（１－甲胺、２－甲胺、３－甲胺等）可引起肌阵挛、扑翼样震颤及溶血，还可以抑制某些酶的活性。芳香旋胺（苯丙胺、酪胺）对脑组织氯化过程、琥珀酸氧化及多巴羧化酶活性等均有抑制作用。
多胺包括精胺、 精 、腐胺和尸胺。高浓度多胺可引起厌食、恶心、呕吐和蛋白尿，并能促进红细胞溶解， 抑制促红细胞生成素的生成，抑制Ｎa+－ＡＴＰ酶和Ｍg2+－ＡＴＰ酶活性，还能增加微循环的通透性，促进尿毒症肺、急性肺水肿、腹水及脑水肿的产生。
㈡中分子物质 应用层析等技术证实， 尿毒症病人血浆里可以发现８￣９个清晰的高峰，严重患者，７号高峰特别明显。腹膜对尿素的清除率低于血液透析的人工膜约４￣６倍，但腹膜对中分子物质清除率高于人工膜。虽然腹透病人尿素氮的下降速度较慢，但解除神经系统症状的效果比血透优异，支持中分子物质致毒性看法。中分子毒性物质可能包括：①高浓度正常代谢产物。②结构正常，浓度增高的激素。③细胞代谢紊乱所产生的多肽。④细胞或细菌裂解产物。
高深度中分子物质可以引起周围神经病变、尿毒症脑病、红细胞生成抑制、胰岛素活性抑制、抗体生成抑制、血小板功能损害、细胞免疫功能低下、性功能障碍及外分泌腺萎缩等。
㈢ＰＴＨ的作用 尿毒症病人常有继发性甲状旁腺增生和血中甲状旁腺激素 （ＰＴＨ）水平升高。其形成原因可能由于血磷升高；骨对ＰＴＨ的钙化作用的抵抗；维生素Ｄ代谢的改变所致。
ＰＴＨ水平升高可以引起多器官损害，ＰＴＨ可以引起细胞内钙浓度上升，细胞内外钙的比值改变，影响细胞膜通透性，促使软组织钙化，增加蛋白质代谢氮在血液中积聚。ＰＴＨ的“毒素”作用表现有以下几方面：
⑴脑电图因血ＰＴＨ升高而改变。运动神经传导速度延缓。脑内Ｃa2+含量增加。
⑵ＰＴＨ水平升高，是形成贫血重要原因之一。其主要途径由于ＰＴＨ能抑制红细胞生成、能减少红细胞存活期、能引起骨钙游离和骨髓纤维化。
⑶ＰＴＨ对心肌影响。心脏是ＰＴＨ重要靶器官之一，它可以影响心脏功能和心肌细胞代谢。
二、肾脏疾病的常见临床表现和实验室检查
肾脏疾病是原发于肾脏或继发于其它脏器病变而影响到肾脏的一类疾病，其临床表现主要是尿的异常和肾脏局部的一些症状，中医学由于“肾”的含义更为广泛，还包括了内分泌、生殖系统等的某些病症症状。下面对常见肾脏病的临床表现和意义作一简介。
（一）、尿量异常
1、少尿与无尿：少尿指24小时尿量少于400ml或每小时少于17ml。无尿指24小时尿量少于50~100ml。少尿和无尿多数与肾功能衰竭有关。
2、多尿：指24小时尿量大于3000ml或每分钟大于2ml。多尿的原因 有水摄入过多、肾小管及肾间质病变、肾脏排水增加和体内某些物质（如葡萄糖等）从尿中排泄过多等。
3、夜尿：指夜间（晚上6点~{4NHUTg3?~}6点）尿量超过全天尿量的一半。大多与肾功能不全有关，心功能不全的患者有些也会夜尿增多，某些精神因素也会引起。但仅排尿次数多而尿量不增加者，不属夜尿增多范畴。
（二）、排尿异常
1、尿频、尿急、尿痛：尿频指排尿次数增加（正常人白天平均排尿4~6次，夜间0~2次）。尿急指一有尿意即要排尿或刚排完尿又急着要排，常常急而不能自控。尿痛指排尿时尿道产生痛疼或烧灼感。这三个症状并存是泌尿系统炎症的特征性表现。
2、尿潴留：指排尿障碍导致尿液停留于膀胱内而无法排出。多与尿道的部分和完全性梗阻有关，某些药物和神经系统疾病也会引起。
3、尿失禁：指尿液不自主地从尿道溢出。可见于下尿路解剖或功能异常、神经性膀胱等。
（三）、腰痛
1、肾绞痛：疼痛突然发作，常向下腹、外阴及大腿内侧等部位放射，呈歇性剧烈绞痛。常由输尿管内结石、血块或坏死组织阻塞所致。
2、肾区钝痛及胀痛：泌尿系统疾病所致的肾区疼痛包括：1）肾脏肿大牵撑肾被膜引起，如急性肾炎、急性肾盂肾炎、肾盂积水、多囊肾、肾癌、肾下垂等。2）肾周疾病所致腰痛：如肾周围脓肿、肾梗塞并发肾周围炎、肾囊肿破裂及肾周血肿等。但是，许多腰痛是由脊柱及脊柱旁软组织疾病引起，胰、胆、胃部疼痛也常放射到腰部。
（四）、尿检查异常
1、蛋白尿：正常人尿中仅有极少量尿蛋白，一般定性（-）~{#(~}±）、定性40~80 ml/d，超过此限即为蛋白尿。尿蛋白增多，特别是大量蛋白尿通常提示肾小球疾病，肾小管和间质病变、血中异常蛋白增加的疾病（如多发性骨髓瘤等）等都可引起蛋白尿。某些生理情况下如运动、过冷、过热等也能导致尿蛋白增多，但诱因去除后即可恢复正常。
2、血尿：血尿可由镜下血尿（尿沉渣每个高倍视野大于3个以上红细胞）到肉眼血尿，常见原因：1）肾及尿路病变如肿瘤、结石、外伤、感染、先天性畸形、肾血管病变、肾间质病变和各种肾小球肾炎。2）全身性疾病如血友病、肾动脉硬化、风湿热、某些药物（磺胺药、抗凝剂）等。3）尿路邻近器官疾病如急性阑尾炎、盆腔炎结肠或直肠憩室炎症肿瘤等。
3、白细胞尿：指尿沉渣检查，白细胞超过每个高倍视野5个。常提示各种泌尿系特异性或非特异性感染，在过敏性间质性肾炎、急性肾炎、狼疮性肾炎等也可出现。
4、管型尿：尿检中出现管型通常有以下几种：
1）透明管型：正常人晨尿偶可见到，疾病时见于肾小球肾炎、肾盂肾炎、高血压病、心功能不全等。
2）细胞管型：见于急性肾炎、急进性肾炎、过敏性急性间质性肾炎等（红细胞管型）；急性肾盂肾炎等（白细胞管型）；急性肾小管坏死、肾淀粉样变性、重金属或化学药物中毒、肾小球肾炎等（上皮细胞管型）。
3）颗粒管型：见于急、慢性肾炎、肾盂肾炎、肾移植排异反应等。
4）蜡样管型：见于肾功能不全晚期或肾淀粉样变性。
5）类管型：见于应激状态、循环障碍及肾脏病恢复期。
（五）、肾功能检查：
1、尿比重和尿渗透压：正常人24小时总尿比重为1.015~1.030，单次尿最高与最低尿比重应>0.008，且必有一次尿比重>1.018。尿比重低反映远端肾小管功能减退，见于慢性肾盂肾炎、高血压动脉硬化、慢性肾功能衰竭等。尿渗透压低与尿比重低意义相同。
2、血肌酐（SCr）：正常值< 133μmol/L（1.5mg/dl），肾小球滤过功能减退时SCr上升，见于急、慢性肾功能衰竭等。
3、血尿素氮（BUN）：正常值2.9~7.5mmol/L（8~21mg/dl）,肾小球滤过功能受损时上升，见于急、慢性肾功能衰竭等，但在感染、高热、脱水、消化道出血、进食高蛋白饮食等BUN均可升高。
4、内生肌酐清除率（Ccr）：正常80~120ml/min，肾小球滤过功能受损时下 降，急、慢性肾功能衰竭，尿毒症时<10ml/min。
⒏严重的肾脏病威胁人生命
人们常害伯得上心脏病、高血压病、脑溢血、癌症等，而对肾脏病的危害重视不够。其实这是不对的，说明人们还不太了解肾脏的重要作用。肾脏得病，肾功能减迟，最后可出现宵功能衰竭，即俗称的尿毒症，人的生命就会受到威胁，甚至使人死亡。
门诊中经常见到这样的病人，他们患肾脏病之后，觉得症状不严重，痛苦也不大，便不去医院检查治疗；有的人知道自己有肾脏病，去医院找医生开个处方，取些药物服上几天，症状减少了，便过早地停止了治疗，未能彻底治愈，慢慢变成慢性肾脏病，很难处理；也有一些肾炎病人，尿中有蛋白，长期服中西药物、打针，也不见好转，失去治愈的信心，任其发展，天长日久，病情越来越重，逐渐发生全身浮肿、血压升高、尿量减少、头晕头痛、恶心呕吐、腹泻、呼吸困难、严重时神识不清、抽风、昏迷，出现尿毒症、酸中毒、脑水肿和高血压危象，最后常因脑溢血、严重脑水肿、心力衰竭，而无法救治。
日常生活中还有不少年青人因患肾炎，很快发展成尿毒症，几年之后便无法救治。医学上称做“急进型肾炎”病人，从得病到死亡只3—6个月。有些老年人，因用药不慎，如肌注庆大霉素、卡那霉素、链霉素等损害肾脏的药物，可以很快出现尿少、无尿、全身浮肿、血压升高、头痛呕吐，这是中毒性尿毒症，如不及时治疗，或者治疗方法不合理，也常致死。另外一种原因是某些肾脏病如肾炎、肾盂肾炎等，症状很轻微，不容易引起病人的注意，也不可能及时得到诊治，或者治疗方法不恰当，使病情加重，年复—年，最终发展成尿毒症。
目前医学进展很快，各种中西药物有许多对肾脏病是很有疗效的。但是当疾病发展至尿毒症阶段，就很少有根本治愈的方法。近几年兴起的多种血液净化疗法，即常常听说的人工肾、腹膜透析及肾移植疗法，也多半是缓解症状、延长生命，不能从根本上把病治愈。因此，人们应当非常重视肾脏疾病，要无病防病，有病早治，治疗方法正确，强调彻底治愈，不使其发展成慢性肾脏病甚至肾功能衰竭。
其他推荐阅读：
|
