降压治疗：重视和合理使用噻嗪类利尿剂

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　　 6年前公布的美国高血压防治指南6不同于WHO－ISH（世界卫生组织与国际高血压学会）、欧洲和中国的高血压防治指南，将噻嗪类利尿剂和β受体阻断剂列为抗高血压药物治疗的一线选择。而在近期发表的美国高血压防治指南7中，再次强化了噻嗪类利尿剂作为抗高血压一线治疗药物的重要地位，而未再将β受体阻断剂并列作为一线的药物选择。在6项强适应症中有4项（心力衰竭、冠心病高危、糖尿病和预防脑卒中复发）列有噻嗪类利尿剂。

　　指南7指出：1.噻嗪类利尿剂单独或与其他类别的抗高血压药物联合应用于大多数无并发症的高血压病人。2.为提高高血压控制率，尤其是收缩压控制率，多数病人需要联合用药，如果血压高于目标血压20/10mmHg，治疗开始时就应考虑联合使用两种抗高血压药物，其中一种通常应是噻嗪类利尿剂。3.对于糖尿病高血压的治疗，首先肯定了噻嗪类利尿剂、β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）以及钙通道阻断剂（CCB）对于减少心血管疾病事件和脑卒中有益，强调了应把改善预后终点而不是替代终点作为评价抗高血压药物的第一位标准。4.联合使用ACEI和噻嗪类利尿剂可降低脑卒中复发。5.噻嗪类利尿剂对于减缓骨质疏松的脱矿质有作用。

　　噻嗪类药物对于高血压治疗和控制中的重要地位的再次确定有充分的临床试验证据。最近发表的试验研究结果显示，小剂量噻嗪类利尿剂对所有的预后终点事件（冠心病、充血性心力衰竭CHF、脑卒中、心血管疾病事件、心血管病死亡率）的改善都显著优于安慰剂。对上述任何一项预后终点，其他抗高血压药物（β受体阻断剂、ACEI、ARB、CCB和α受体阻断剂都不优于噻嗪类利尿剂。与CCB比较，小剂量噻嗪类利尿剂使心血管事件明显减少。与ACEI比较，小剂量噻嗪类利尿剂使CHF、心血管事件和脑卒中减少。与β受体阻断剂相比，小剂量噻嗪类利尿剂使心血管疾病事件减少。和α受体阻断剂比较，小剂量噻嗪类利尿剂可使CHF和心血管疾病事件减少。和ARB比较，小剂量噻嗪类利尿剂的所有预后终点事件无显著性差异，但ARB的试验病人数量相对较少，可信区间宽，有待积累更多的资料。

　　从临床试验和分析得到的基本信息使我们从预后意义上判断，噻嗪类利尿剂至少不差于其他类抗高血压药物。在指南6中将β受体阻断剂和噻嗪类利尿剂并列作为首选药物，但据新近的试验结果以及先前的一些资料，对于所有上述的预后终点，β受体阻断剂都差于噻嗪类利尿剂，尤其是心血管疾病事件的显著差别，因此，在指南7中，一线药物仅列了噻嗪类利尿剂。

　　噻嗪类利尿剂为最便宜的抗高血压药物，被公认对之无需进行成本－效益分析。

　　固定剂量的复方制剂方便病人，有利于提高患者治疗的顺从性，提高高血压控制率。无论我国传统的复方降压片和降压0号，还是新复方制剂，包括ARB、ACEI和β受体阻断剂的复方制剂搭配的药物几乎都有小剂量噻嗪类利尿剂。与噻嗪类利尿剂联合增加降压效果，保持稳定的降压效果，增效不增加成本。小剂量噻嗪类利尿剂引起的严重不良反应少见。

　　噻嗪类利尿剂存在对血糖、血脂与血钾系统代谢的不利影响，只要注意，并且剂量不大时，大多可防可控。噻嗪类利尿剂应慎用于或不用于有痛风及有明显低钠血症的患者。

　　指南7将吲哒帕胺列入噻嗪类利尿剂。

　　我国医生与患者使用噻嗪类利尿剂的传统与美国不同，单独将氢氯噻嗪作为首选一线药物的情况较少见，单独使用吲哒帕胺的情况稍多一些。但至少在联合用药时，应重视噻嗪类利尿剂的使用。我国高血压病人数量巨大，医疗资源有限，不应当忽视或低估噻嗪类利尿剂的作用和地位。

来源：健康报 北京大学人民医院教授胡大一

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